|
|
|
Akciğer Nakli |
Tek ya da çift akciğer nakli,
cerrahi tekniklerin sürekli gelişmesi ve ameliyat sonrası
bakımın iyileşmesiyle orantılı olarak gittikçe
yaygınlaşmaktadır. Bu doğrultuda dünyanın birçok yerinde uygun
donanıma sahip merkezler açılmıştır.
Klinik uygulaması 1980'lerde başlayan akciğer nakli günümüzde
solunum yetmezliği son evreye ulaşmış birçok hasta için en uygun
tedavi kabul edilmektedir. |
|
|
İlk başarılı tek akciğer nakli
1983'te Kanada'nın Toronto kentinde akciğer fibrozuna yakalanmış
bir hasta üzerinde gerçekleştirildi. Aynı ekip 1986'da bu kez
amfizemli bir hastaya iki akciğer birden nakletmeyi başardı;
böylece hastanın ömrü uzatıldı. İzleyen dönemde dünyada 600'e
yakın tek akciğer nakli, 300'e yakın çift akciğer nakli
gerçekleştirildi. Bu girişimlerde hastaların hem kısa süreli,
hem de uzun süreli yaşama olasılığı açısından çok başarılı
sayılabilecek sonuçlar alındı.
Akciğer naklinin oldukça kısa bir geçmişi vardır. Ama bu son
yılların deneyim birikimi ameliyatın uygulanacağı durumlar,
ameliyat edilebilecek hastalar, nakledilmek üzere seçilecek
organlar ve kullanılacak cerrahi teknikler konusunda bazı
değişikliklere yol açmıştır. Bütün bu gelişmeler sonucunda
komplikasyonlar azalırken, hastanın hem girişim sırasında ve
girişimi izleyen kısa dönemde yaşama umudu artmış, hem de
girişim sonrasındaki uzun dönemde yaşama süresi uzamıştır. |
|
Akciğer Nakli Uygulanan Durumlar ve Girişim Biçiminin
Belirlenmesi |
Akciğerde kısıtlayıcı (restriktif)
bir hastalığın, enfeksiyon içeren ya da içermeyen tıkayıcı (obstrüktif)
bir hastalığın ya da bir damar hastalığının bulunması durumunda
akciğer nakline başvurulabilir.
Kısıtlayıcı akciğer hastalıklarından nedeni bilinmeyen (idiyopatik)
akciğer fibrozu, skleroderma, sarkoidoz, asbestoz, kemoterapi
sonrası fibroz ve eozinofilik granülom olgularında akciğer nakli
yapılabilir. Bu hastalıklara yakalanmış kişilerde tek akciğer
nakli en uygun girişim biçimini oluşturur.
Enfeksiyon içermeyen tıkayıcı akciğer hastalıkları arasında
akciğer naklinin yapılabildiği olgular ileri aşamadaki akciğer
amfizemi ve yaygın bronşiyolittir. Eskiden bu olgularda çift
akciğer nakline başvurulurdu; çünkü yerinde bırakılan akciğerin
aşırı genişlemiş ve damarsal direncinin düşmüş olması nedeniyle
nakledilen akciğerin iyi işlev göremeyeceği düşünülüyordu. Oysa
sonraki deneyimler bu olgularda da tek akciğer naklinin doyurucu
sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu noktada naklin hangi yana
yapılacağı titizlikle değerlendirilmeli, nakledilecek organın
uygun boyutlarda olmasına ve ameliyat sonrası bakıma dikkat
edilmelidir. Bununla birlikte enfeksiyonsuz bir tıkayıcı akciğer
hastalığı bulunan 45-50 yaşından genç hastalarda çift akciğer
nakli yeğ tutulur. Çünkü daha uzun bir yaşam beklentisi olan bu
hastalarda her iki akciğerin birden sağlayacağı olanakları
değerlendirmek gerekir. |
|
|
Seçim yapılırken organ
bağışlayıcısının iki akciğerini aynı hastaya mı, yoksa her
birini değişik hastalara mı bıraktığı da hesaba katılmalıdır.
Vericinin iki kişiye birden yardımcı olabileceği özellikle
bağışlayıcı sayısının az olduğu durumlarda göz önünde
bulundurulmalıdır. Akciğer naklinin yapılabildiği tıkayıcı tipte
hastalıklardan kistik fibroz ve bronşektazide ise enfeksiyon
bulunduğundan çift akciğer nakli gerekir. Çünkü yerinde
bırakılan akciğerdeki enfeksiyon öbür akciğere de bulaşabilir ve
organ reddini önlemek için hastaya verilen bağışıklık sistemini
baskılayıcı ilaçların kolaylaştırıcı etkisiyle ölüme yol
açabilir.
Akciğer dolaşımında birincil ve ikincil (kulakçıklar ya da
karıncıklar arası bölmedeki bozukluğa bağlı) kan basıncı
yüksekliği gibi akciğer damar yatağı hastalıklarında tek akciğer
nakli ancak son zamanlarda yapılmaya başlamış, bu arada kalpteki
bozukluğu da düzeltme olasılığı belirmiştir. Eskiden bu tür
olgularda hem kalp, hem de akciğer nakli bir arada yapılır,
çünkü akciğer dolaşımındaki yüksek tansiyonun sağ kalpte yol
açtığı hasarın tedavisi olmadığı sanılırdı. Oysa bugün tek
akciğer nakliyle akciğer direnci düşürüldüğünde sağ kalpteki
işlev bozukluğunun düzeldiği bilinmektedir. |
|
Akciğer Nakli Ne Zaman Yapılmalıdır ? |
Akciğer nakli için uygun zamanın
belirlenmesi belki de hasta seçimini etkileyen en zor
kararlardan biridir. Hastanın gerçekten organ nakline gerek
duyacak kadar hasta, ama aynı zamanda böyle bir girişimi
kaldıracak durumda olduğu bir zaman seçilmelidir. Bu arada
verici sayısının azlığı nedeniyle ameliyat karan verildikten
sonra hastanın girişime kadar uzun süre beklemesi gerekebileceği
de dikkate alınmalıdır.
Bütün bu sorunlar karşısında hastalığı henüz erken evrelerde
bulunan hastaların da akciğer nakline aday olarak belirlenmeleri
uygun görülmektedir. Birkaç yıl öncesine değin akciğer nakli
adaylığı için hastanın 6-12 aylık ömrü kalması gerekli
görülürken, günümüzde bu süre 12-18 aya çıkarılmıştır. Ama
hastalığın nasıl gelişeceği her zaman önceden
kestirilemediğinden hastanın ne kadar ömrü kaldığını saptamak
zordur. Tahminde bulunurken hastalığın doğal gidişinin,
hastadaki gelişme sürecinin ve ilerlediğine işaret eden bayılma,
enfeksiyon, hemoptizi (kan tükürme), akciğer işlevinin birden
kötüleşmesi gibi durumların ortaya çıkarak streoit tedavisine
yanıt vermemesinin birlikte değerlendirilmesi gerekir. |
|
Sonuçlar |
Akciğer Nakli Uluslararası Kayıt
Bürosu ABD'deki 30, Kanada'daki 2, Meksika'daki 1, Güney Afrika
Cumhuriyeti'ndeki 2, Avustralya'daki 1 ve Avrupa'daki 16
merkezin etkinliklerine ilişkin verileri toplamaktadır.
Kayıtlara göre yapılan tek ya da çift akciğer nakli
girişimlerinin sayısı sürekli artarak dünya genelinde 1989'da
158'e, 1990'da da 340'a ulaşmıştır. Ekim 1991'e değin kayda
geçen tek akciğer nakillerinin sayısı 590, çift akciğer
nakillerinin sayısı ise 297'dir. Akciğer naklinin yapıldığı
olguların 190'ı akciğer fibrozu, 310'u akciğer amfizemi, 711
birincil akciğer yüksek tansiyonu, 28'i ikincil akciğer yüksek
tansiyonu, 116'sı kistik fibroz, 41'i yeniden nakil, geri kalanı
da başka akciğer hastalıklarıdır. Tek akciğer nakli sonrasında
sağ kalma oranı 30 günlük dönemde yüzde 84,7, bir yıllık dönemde
ise yüzde 65,5 olarak belirlenmiştir. Çift akciğer nakli
sonrasında aynı oranlar sırasıyla yüzde 78 ve yüzde 63'tür.
Bu verilerin dünya genelindeki sonuçları yansıttığını ve akciğer
nakli ameliyatlarına yeni başlanan merkezlerde basan oranlarının
zamanla yükseleceğini özellikle vurgulamak gerekir. Son yılların
verileri incelendiğinde yalnız bir merkezde kazanılan deneyime
değil, cerrahi tekniklerin, nakledilecek akciğerleri koruma
yöntemlerinin ve bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi
olanaklarının gelişmesine de bağlı olarak ameliyat sonrasında
yaşama oranının belirgin biçimde arttığı görülmektedir. Akciğer
nakli konusunda pilot merkez olan ABD'nin St. Louis kentindeki
Washington Üniversitesi Barnes Hastanesi'nin Haziran 1989-Ocak
1991 arasındaki döneme ilişkin verileri şaşırtıcıdır. Bu
hastanede ameliyat edilen 58 hastadan 32'sine tek, 26'sına da
art arda iki akciğer takılmıştır. Ölüm oranı tek akciğer nakli
sonrasında yüzde 6, çift akciğer nakli sonrasında yüzde 12'dir.
Sağ kalma oranı her iki grup için de yüzde 90 dolayındadır.
Nakilden sonra hastalar normal yaşama dönmekte ve çalışma
yaşamında yeterince etkin olabilmektedirler. |
|
Değerlendirme |
Akciğer naklinin son evreye ulaşmış
birçok solunum yetmezliği olgusunda en uygun tedavi yöntemi
olduğu söylenebilir. Bugüne değin yapılan yüzlerce ameliyatın
olumlu sonuçlar verdiği uluslararası düzeyde kabul edilmektedir.
Deneyim kazanılmasına bağlı olarak ameliyat sonrasında ve daha
ileri dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar azalmakta, hem kısa
dönem, hem de orta ve uzun dönem açısından sağ kalma oranları
gittikçe yükselmektedir.
Deneyimin artması akciğer nakline karar verilebilen olguların
kapsamını da genişletmiştir. Çok yakın bir geçmişte ameliyat
edilemez olarak değerlendirilen hastalara bile artık başarıyla
akciğer nakli yapılabilmektedir. |
|
Hastaların Seçilmesi |
|
Solunum yetmezliği son evrede
bulunan, oksijene gereksinim duyan ve 18 ay kadar yaşaması
beklenen hastalar akciğer nakline adaydır. Bu hastaların 60
(çift akciğer naklinde 50) yaşından genç olması, yüksek dozda
kortizona bağımlı olmaması, kalp işlevinin yerinde olması, başka
bir Önemli hastalığının bulunmaması, yatalak ya da yapay solunum
aygıtına bağlı olmaması, ruhsal dengesinin yerinde olması ve
ameliyata istekli olması gerekir. Deneyimler arttıkça bu
ölçütler de gittikçe esnekleşmektedir. Örneğin kortizon
bağımlılığı eskiden akciğer nakli için kesin bir engel
sayılırken artık böyle kabul edilmemektedir. Benzer biçimde 60
yaşını geçtiği halde akciğer naklinin başarıyla yapıldığı
hastalar da vardır. Ayrıca akciğer naklinin kalp işlevleri bir
ölçüde bozulmuş hastalarda başarılı olabildiği ve yapay solunum
aygıtına bağımlılığın artık kesin bir engel sayılamayacağı
görülmüştür. |
|
|
